介入面对迂曲 创新循迹导航——导航微导管初体验

对于神经介入医生而言，血管迂曲是必须面对的，尤其是在面对急诊手术时，每一个病例都是一场遭遇战，有时会出现导管到位1小时，取栓再通5分钟的尴尬局面。中间导管或抽吸导管的诞生，改变了我们的操作习惯，大大改善了取栓的效率，并由此诞生了以“ADAPT”为代表的单纯抽吸或抽拉结合技术，这其中，抽吸导管或中间导管的“高到位”是关键要求。如何可以实现“高到位”呢？未来的10分钟，我们一起看一下。

NO.1 导管进入颅内的阻碍：
长鞘和中间导管解决了绝大部分颅外段的动脉迂曲，但顺利进入颅内仍然存在挑战。

1. 颈内动脉海绵窦段的迂曲：

早在2004年，我国的姜卫剑教授就对MCA狭窄介入治疗的患者进行了海绵窦段迂曲程度的分型，不过当时只是简单分为“U”型和“V”型两类，所以在临床上应用不多。2014年，美国学者Alexander L Coon等人设计了一种定量测量海绵窦段弯曲度的方法，即D/AP比率，其中，D是前膝上壁和后膝下壁的高度差，AP是前膝与后膝的角度之和，根据D/AP比率，将颈内动脉海绵窦段分为四型：

• Ⅰ型是轻度迂曲，表现为前膝和后膝开放角度舒展，又可按照后膝的角度分为两个亚型，ⅠA型：后膝角度＞90°，ⅠB型：后膝角度=90°；
• Ⅱ型与Ⅰ型相比，前膝角度更加锐利；
• Ⅲ型是指后膝向后偏转导致海绵窦段整体呈现弯曲外观；
• Ⅳ型是重度迂曲，表现为后膝显著高于前膝，从而使整个海绵窦段呈现出类似Simmons造影导管的形态，这也是最为迂曲的类型（图1）。

作者认为，海绵窦段迂曲程度越高，导管高到位的难度就越大，相应的操作风险也就越高。

2. 海绵窦段迂曲与取栓的关系：

2022年，日本学者Junpei Koge等人根据颈内动脉颈段和海绵窦段的迂曲程度，对370例急诊取栓的前瞻性数据库进行分析，希望获得血管迂曲程度与临床预后的关系，其中海绵窦段的迂曲程度就是采用了上述的四分类法，结果显示，124例属于迂曲病例，其中颈段迂曲35例、海绵窦段迂曲70例、两部位均迂曲19例。结果很有意思，在ICA迂曲的病例中，实现“一把通”的比例更低（21% vs 39%），且迂曲是达到满意再灌注时间延长的独立危险因素；同时，在迂曲的病例中，采用联合技术取栓与单纯抽吸或支架取栓的“一把通”几率没有差别，但在非迂曲的病例中，联合取栓的“一把通”的比例显著更高（52% vs 35%）；两组的良好预后没有差异，在迂曲的病例中，蛛网膜下腔出血和脑实质血肿的比例更高（图2）。也就是说，ICA的迂曲限制了抽吸导管的操作，并影响了取栓的效率和时间，增加了一定比例的并发症。

3. 窗台效应：

除了海绵窦段的迂曲之外，大口径抽吸导管或中间导管在微导管辅助下通过眼动脉、后交通动脉等分支起始部时，由于两种导管之间存在较大缝隙，容易使大口径导管头端卡在动脉开口处难以通过，通常称之为“窗台效应”（图3）。随着导管内腔的不断升级扩大，内衬导管与抽吸导管之间的距离更大，窗台效应也就更加显著了。

NO.2 如何减少阻碍进入颅内：

为了规避窗台效应，学者们提出了诸多技术，如“伙伴导丝技术”、“导管头端塑形”、“支架锚定”、“球囊锚定”、“球囊穿梭技术”等（图4），但这些技术或操作复杂、或可能损伤导管、或被迫通过血栓可能导致逃逸，无法从根本上解决这一临床痛点。

2019年德国Markus A. Möhlenbruch医生团队报道了史赛克公司AXS Offset™辅助递送导管的使用经验，结果显示可以在一定程度上避免窗台效应，并帮助中间导管通过海绵窦段，但同时，作者也认识到导管的头端锥形设计可能会导致导管刺入血栓从而破坏血栓的完整性，其他类似的设计也在不同产品中有所尝试，但大都没有在临床广泛验证。

NO.3 我们的解决方案：

如何更加高效安全地克服海绵窦段迂曲和窗台效应呢？我们给出了自己的解决方案，2021年3月，我们与企业的工程师一起，在焦力群主任办公室的手绘屏上，第一次看他画出“导航微导管”的草图（图5），并描述了设计理念，希望通过微导管柔软的纺锤形头端来消除与大口径导管之间的缝隙，从而获得平顺的过弯操作体验并规避窗台效应。通过与苏州中天医疗器械科技有限公司研发团队的高效沟通和密切合作，仅仅2个月，就将其从设计稿变为了实物，后续完成了体外试验、产品型检、8个月后获批“实用新型专利”，并于2022年10月正式获得CFDA批准上市销售。作为发明方，我们团队在第一时间试用了该产品，效果令人欣喜，特此展示以飨读者。

病例一

患者女性，67岁。右侧颈内动脉终末段闭塞。术前造影提示海绵窦段分型为Ⅱ型（图6）。尝试采用SNAKE技术裸推6F抽吸导管，反复尝试只能到达海绵窦后曲，难以继续前进（视频1）。微导丝辅助下导航微导管顺利通过前曲，抽吸导管顺滑跟进通过，无窗台效应（视频2）。

病例二

患者女性，45岁。右侧大脑中动脉M2段闭塞（图7）。采用SNAKE技术裸推6F抽吸导管卡在后交通动脉起始部难以通过。未使用微导丝情况下，导航微导管辅助抽吸导管直接进入大脑中动脉（视频3、视频4）。

术者心得

“平稳过弯，丝般润滑”这简单的八个字既是对大口径导管的终极考验，也是临床医生心目中最理想的导管状态，导航微导管就是为了实现这一目标应运而生的医工结合尝试，希望得到更多医生的尝试和评价，更希望每一个医生、每一个工程师都能碰撞出化学反应，为我们带来更多的创新产品。

昨天是二十四节气中的“惊蛰”，南宋诗人陆游在《春晴泛舟》中曾经写道，“雷动风行惊蛰户，天开地辟转鸿钧”，焦主任总是跟我们说，大家正在面对一个需要改变自我的时代，比如取栓技术的诞生，我们就会改变四平八稳的工作风格，转变为一路小跑；再比如临床研究的突飞猛进，就会要求大量地市级医院改变自己的工作内容，变成临床科研兼备的团队。其实作为中国的医生，我们可能有更多的经验，但的确缺少更丰富的想法，主动积极地去改变我们的定式思维和工作习惯，才能真正安全高效的为患者服务。

产品规格介绍

中天天巡导航微导管（递送辅助微导管）设计两种规格型号，分别为内径0.017"微导管头端装载4cm长、0.050"外径囊体；0.021"微导管头端装载4cm长、0.065"外径囊体。两种规格可以适配于中天天巡5F、6F两种远端通路导管、抽吸导管以及市面上绝大多数内径≥0.055"、0.070"。